PRINCIPI ATTIVI 2010 – ALLEGATO n. 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Artt. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

La presente dichiarazione – a pena di esclusione della domanda - dev’essere compilata in tutte le sue parti e firmata da ciascun componente del gruppo informale e inserita nella busta A. Nella stessa busta vanno inserite copie dei documenti di identità in corso di validità di tutti i membri del gruppo. 

Domanda di contributo N°:
(Spazio riservato alla Struttura di Progetto Politiche Giovanili		
Il sottoscritto	
Cognome 		Nome 		
Nato a		il		
Telefono	 	E-mail.		
(*) Documento di identità n°		Emesso da 		
Codice fiscale 		Cittadinanza		
Titolo di studio (**) 	□ Licenza media inferiore        □ Licenza media superiore  
□ Laurea I liv   □ Laurea II liv   □ Master    □ Dottorato di ricerca	
Beneficiario del bando “Contratto etico” / “Ritorno al futuro” (**)	□ Si  
□ No	Condizione professionale: (**)	□ Studente
□ In cerca di occupazione
□ Occupato a tempo indeterminato
□ Occupato a tempo determinato
□ Lavoratore autonomo / imprenditore	
Autocertifica ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n°445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 	
Di essere residente in Via		Città 		Pr.		
Dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di godere dei diritti civili e politici, di non aver riportato condanne penali passate in giudicato e di non aver beneficiato in precedenza del finanziamento Principi Attivi in qualità di componente di un gruppo, associazione o impresa vincitrice della precedente edizione del bando che abbia effettivamente sottoscritto l’atto di impegno e regolamentazione con la Regione Puglia. 	
Autorizza la Regione Puglia ad utilizzare e rendere disponibili tutti i dati personali contenuti nella presente dichiarazione ai fini della gestione del progetto, i quali saranno trattati, nel rispetto del D.lgs. 196/2003, con modalità manuali, informatiche, telematiche anche ai fini della loro inclusione in una banca dati ed eventuali pubblicazioni ed in ogni caso con strumenti idonei a garantirne la sicurezza e riservatezza.	
Luogo e data		Firma		

(*) documento in corso di validità
(**) le informazioni riguardanti il titolo di studio, l’accesso ai bandi “Contratto etico” o “Ritorno al futuro” e la condizione professionale sono rese esclusivamente a fini statistici e non rappresentano requisiti di ammissione.