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Scheda di partecipazione 
Terzo concorso “Il Volo di Pègaso”

COMPILARE IN STAMPATELLO - I CAMPI CON L’ASTERISCO(*) SONO OBBLIGATORI PENA L’ESCLUSIONE DAL CONCORSO

Il sottoscritto
Nome* : …		
Cognome*:		
Nato/a a*		il*		
Residente in*:		Cap*		
Via*:		
Telefono (fisso o cellulare) *		
E-mail *		

dichiara

	* di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento del Concorso 	

di voler concorrere per la sezione*
 
	S1- NARRATIVA 	
	S2 – POESIA			

	S3 – DISEGNO	
	S4 – PITTURA	
	S5 –SCULTURA	

	S6 – FOTOGRAFIA	
	S7 – SPOT TELEVISIVO 		
	S8 – SPOT RADIOFONICO	

dichiara *
(solo una delle due opzioni)

	di essere autore unico 		

	di essere coautore insieme al gruppo/classe/associazione/struttura *: 	

dell’opera intitolata*

Caratteristiche dell’opera*
numero di  caratteri , spazi compresi (solo per le sezioni S1)		
numero di  versi (solo per le sezioni  S2)		
realizzata con tecnica (solo per le sezioni S3, S4, S5)		

Descrizione dell’opera*
(contenuto e messaggio dell’opera massimo 255 caratteri spazi inclusi)

IN CASO DI MINORI (padre o madre o esercente potestà genitoriale del minore)
Nome:…				   Cognome:…
Data …								Firma_______________________________

INFORMATIVA E CONSENSO PER LA PRIVACY
I dati raccolti verranno trattati in base alla vigente normativa sulla privacy (D.Lgs 196/2003) ai soli fini del Concorso e delle attività correlate. Titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.
Acconsento al trattamento dei dati personali presenti in questa scheda.

Firma*________________________________________

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Cedo all’Istituto Superiore di Sanità il diritto non esclusivo di stampa e/o riproduzione con qualsiasi mezzo, formato e supporto, inclusi i CD-ROM, supporti elettronici, servizi internet o altri formati che in futuro divenissero disponibili, pubblicazione, traduzione dell’opera letteraria per la durata di anni uno (1), fermo restando la restituzione delle opere dopo un anno dalla premiazione.

Firma*________________________________________

AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO DELLE IMMAGINI DELLE PERSONE RAPPRESENTATE

Firma dei soggetti rappresentati* ____________________________________________________
o degli esercenti potestà genitoriale (in caso di minori) ___________________________________
______________________________________________________________________________